Treinta artículos que cambiaron cómo entendemos la salud y el cuidado

La investigación de Snow sobre el brote de cólera de Broad Street en 1854 es el evento fundacional de la epidemiología moderna. Mediante entrevistas puerta a puerta, mapeo espacial de muertes y un brillante experimento natural comparando hogares servidos por dos compañías de agua, demostró que el cólera se transmitía por el agua — no por el aire, como sostenía la teoría miasmática vigente. La lección profunda no es el hallazgo sobre el cólera en sí, sino la demostración de Snow de que la evidencia epidemiológica puede justificar la acción de salud pública incluso sin comprensión mecanística. Retiró la manivela de la bomba décadas antes de que Koch identificara el bacilo del cólera. Todo clínico que haya actuado alguna vez sobre evidencia observacional antes de conocer el mecanismo trabaja dentro del marco de Snow.

La observación de Fleming de que un moho de Penicillium lisaba los estafilococos circundantes inauguró la era antibiótica. Caracterizó la actividad de amplio espectro de la penicilina contra patógenos grampositivos y demostró su no toxicidad para los tejidos animales. Aunque Fleming no pudo purificar la penicilina para uso clínico — eso requirió a Florey y Chain en Oxford una década después — su paper se convirtió en el cimiento sobre el que se han salvado aproximadamente 200 millones de vidas. Antes de los antibióticos, las infecciones bacterianas eran la principal causa de muerte en el mundo. Neumonía, sepsis, fiebre puerperal e infecciones de herida eran a menudo sentencias de muerte. Esta única observación serendípica transformó la cirugía, el parto y toda la relación entre la humanidad y las enfermedades infecciosas.

Diseñado por Sir Austin Bradford Hill, este es el primer ensayo clínico aleatorizado moderno. Introdujo la aleatorización adecuada mediante sobres sellados, asignación oculta, un grupo control y evaluación ciega de las radiografías. Demostró que la estreptomicina reducía la mortalidad a 6 meses en tuberculosis pulmonar del 27% al 7%. Pero la verdadera importancia del paper es metodológica: inventó el método con el que opera cada ensayo clínico posterior. Antes de 1948, los tratamientos médicos se evaluaban mediante impresión clínica, autoridad y tradición. El marco de Hill dio a la medicina una forma de distinguir los efectos genuinos de la ilusión. Cada ECA de esta lista — ISIS-2, 4S, DCCT — es un descendiente directo.

Este estudio de casos y controles con 709 pacientes de cáncer de pulmón y 709 controles demostró una asociación dramática entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón. Su seguimiento prospectivo de 1954 — el Estudio de Médicos Británicos, que se prolongó durante 50 años entre 40.000 médicos — proporcionó evidencia definitiva de que fumar causaba cáncer de pulmón, enfermedad cardiovascular y muerte prematura. Los papers inauguraron la epidemiología moderna de enfermedades crónicas y establecieron el marco intelectual para los criterios de causalidad de Bradford Hill de 1965. Su lección más profunda: a principios de los años 50, el 80% de los hombres británicos de mediana edad fumaba, el tabaco se promocionaba como saludable, y el propio Doll era fumador y dejó de fumar al descubrir la asociación. La resistencia de la profesión durante décadas a aceptar la evidencia ilustra cómo los intereses económicos y las normas culturales pueden cegar incluso a los científicos.

Este paper introdujo el término "factor de riesgo" en el léxico médico — un concepto que transformó fundamentalmente cómo la medicina aborda la enfermedad crónica. Basado en 5.209 adultos reclutados desde 1948, cuantificó el riesgo coronario por hipertensión, colesterol elevado e hipertrofia ventricular izquierda. Antes de Framingham, la aterosclerosis se consideraba una consecuencia inevitable del envejecimiento. Este paper estableció que la enfermedad coronaria era predecible, modificable y prevenible, catalizando todo el paradigma de la cardiología preventiva. El estudio se lanzó tras la muerte del presidente Roosevelt por cardiopatía hipertensiva, en una época en que los médicos aún consideraban la hipertensión arterial una respuesta compensatoria necesaria. Framingham desplazó la medicina del tratamiento de la enfermedad a su prevención.

Con un diseño factorial 2×2 en 417 hospitales de 16 países, ISIS-2 demostró que la aspirina sola reducía la mortalidad vascular en el IAM un 23%, la estreptoquinasa sola un 25%, y la combinación un notable 42%. Fue el primer gran ensayo que demostró la eficacia vital de la aspirina en el infarto agudo de miocardio. Su contribución conceptual trasciende la cardiología: demostró que un fármaco que cuesta céntimos podía ser tan eficaz como un trombolítico caro, y estableció el poder de los "megaensayos" grandes y simples para detectar efectos terapéuticos moderados pero clínicamente vitales. Antes de ISIS-2, la mortalidad intrahospitalaria por IAM era del ~30%; estos ensayos ayudaron a reducirla por debajo del 7%.

El ensayo 4S demostró por primera vez que reducir el colesterol LDL con una estatina reduce la mortalidad por todas las causas — no solo los eventos cardíacos — en pacientes con enfermedad coronaria. La simvastatina redujo la mortalidad total un 30% y la mortalidad coronaria un 42% a lo largo de 5,4 años. El ensayo se detuvo prematuramente por beneficio abrumador. Las intervenciones previas para reducir el colesterol habían disminuido los eventos cardíacos pero no la mortalidad global, alimentando a los "escépticos del colesterol". El 4S destruyó estas preocupaciones y lanzó la revolución de las estatinas. Estos fármacos se prescriben ahora a cientos de millones de personas en todo el mundo. El ensayo ejemplifica cómo un solo estudio bien diseñado puede resolver décadas de controversia científica.

El psicoanalista húngaro Michael Balint, trabajando con médicos generales en la Clínica Tavistock de Londres, articuló una idea engañosamente simple: "el médico mismo es el fármaco más frecuentemente utilizado en medicina general" — y como todos los fármacos, este necesita dosificación, indicaciones y conocimiento de sus efectos secundarios. Este artículo de The Lancet destilaba las ideas de su libro seminal de 1957 The Doctor, His Patient and the Illness. Balint argumentaba que la relación médico-paciente es en sí misma un instrumento terapéutico, y que los médicos de cabecera necesitaban formación para comprender las dimensiones emocionales de la consulta — incluida su propia contratransferencia. Inicialmente recibido con suspicacia por un establishment médico que veía los conceptos psicoanalíticos como irrelevantes para la medicina "real", sus ideas demostraron ser extraordinariamente duraderas. Los grupos Balint se utilizan ahora en la formación de medicina de familia en más de 30 países. Su concepto anticipó el trabajo moderno sobre alianza terapéutica, efecto placebo y neurociencia de la empatía.

Escrita por un médico general galés que trabajaba en el deprimido pueblo minero de Glyncorrwg, este artículo articuló una de las leyes sociológicas más importantes de la medicina: "La disponibilidad de buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población atendida. Esta ley de atención inversa opera más completamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado." Considerada ahora una de las publicaciones emblemáticas en la historia casi bicentenaria de The Lancet, fue durante décadas más citada que obedecida. El propio Tudor Hart lamentó haber acuñado un término que entró en el vocabulario pero no condujo a una acción efectiva. Su propia consulta demostró una alternativa: tras 25 años en Glyncorrwg, la mortalidad prematura era un 28% menor entre sus pacientes en comparación con un pueblo vecino — prueba heroica de concepto de un solo médico de familia. El paper sigue siendo agudamente relevante para entender las enfermedades tropicales desatendidas, las brechas sanitarias rurales y el fracaso de los sistemas de mercado para servir a los pobres.

En 1935, Cochrane desfiló por Londres con un cartel que decía "Todos los tratamientos eficaces deben ser gratuitos" — nadie le prestó atención. Su monografía de 1972 reclamaba un registro internacional de ensayos clínicos aleatorizados y criterios explícitos de calidad para evaluar la investigación. Ninguno de los dos objetivos se logró en vida. Denunció al Medical Research Council por su esnobismo hacia la investigación aplicada y fue vilipendiado por colegas al declarar en televisión que no había evidencia de beneficio del cribado cervical rutinario (lo cual era correcto en aquel momento). El artículo "Sickness in Salonica" describe conmovedoramente cómo realizó un ECA rudimentario de levadura contra vitamina C mientras era prisionero de guerra en un campo nazi en 1941 — una historia de origen para todo el movimiento de MBE. La Colaboración Cochrane se fundó en 1993, cinco años después de su muerte. Su Registro de Ensayos Controlados cuenta ahora con más de 400.000 entradas.

Este artículo introdujo la distinción fundamental entre disease (la entidad biomédica) e illness (la experiencia subjetiva del paciente moldeada por la cultura, el significado y el contexto social). Propuso el marco de "modelos explicativos" — preguntarle al paciente qué cree que causó su problema, cómo funciona, qué teme y qué espera del tratamiento. Publicado en una revista de medicina interna general, fue ampliamente ignorado por la corriente biomédica principal durante décadas. La antropología médica siguió siendo marginal en las facultades de medicina. Sin embargo, con el auge de la formación en competencia cultural, la salud global y el reconocimiento de las disparidades sanitarias, el paper ha acumulado miles de citas y es ahora fundacional para virtualmente todo currículo de competencia cultural. Sus conceptos anticiparon por décadas el énfasis en determinantes sociales, medicina narrativa y equidad en salud.

El Estudio Whitehall original examinó ~18.000 funcionarios británicos varones y descubrió algo que destrozó las suposiciones: existía un empinado gradiente inverso entre la categoría laboral y la mortalidad — no solo en los niveles inferiores sino en cada escalón de la jerarquía. Los mandos medios morían más que los directivos superiores. El personal administrativo moría más que los mandos medios. No se trataba de pobreza. Todos los participantes tenían empleo, vivienda y acceso al NHS. El gradiente persistía tras controlar por factores de riesgo conocidos. El estudio Whitehall II (1991, Lancet 337:1387–1393, PMID: 1674771) extendió estos hallazgos a las mujeres e identificó mecanismos psicosociales — particularmente el control sobre el trabajo y el apoyo social. Estos estudios sentaron las bases empíricas de todo lo que hoy sabemos sobre determinantes sociales de la salud y condujeron directamente a la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales presidida por Marmot.

McWhinney argumentó que el método clínico tradicional — nacido de la integración del examen físico con la anatomía patológica en la Francia de principios del siglo XIX — estaba "mostrando signos de no satisfacer algunas necesidades contemporáneas". Identificó un punto ciego crítico: no existían medios para comprender la experiencia interna de los pacientes. Propuso una transformación que requería "un cambio en la epistemología de la medicina" y recurrió a la fenomenología como método riguroso para comprender el significado de la enfermedad. Publicado en el CMAJ con solo ~110 publicaciones en toda su carrera, la productividad de McWhinney se consideraría baja según los estándares actuales. Sin embargo, este artículo proporcionó el fundamento filosófico para el método clínico centrado en el paciente, posteriormente operacionalizado por Levenstein, Stewart y Brown en Family Practice (1986;3(1):24–30, DOI: 10.1093/fampra/3.1.24, PMID: 3956899) — una colaboración entre un médico general sudafricano y el equipo canadiense de Western Ontario que formalizó las dos agendas de cada consulta: la del médico (diagnóstico de la enfermedad) y la del paciente (expectativas, sentimientos, miedos).

Esta magistral revisión de 45 páginas sintetizó toda la base de evidencia que muestra que la atención primaria previene la enfermedad y la muerte a través de estados de EE.UU., contextos internacionales y estudios a nivel individual. El hallazgo clave: un aumento de un médico de atención primaria por cada 10.000 habitantes se asoció con una disminución media del 5,3% en la mortalidad — sugiriendo que hasta 127.617 muertes al año en Estados Unidos podrían evitarse mediante aumentos modestos en la oferta de médicos de primaria. Basándose en el artículo previo de Starfield en The Lancet (1994;344:1129–1133, PMID: 7934497) y su marco de las "4C" — primer Contacto, Continuidad, Comprehensividad y Coordinación — esta revisión es ahora uno de los papers más citados en investigación de servicios de salud. Sin embargo, su impacto en la política sanitaria estadounidense fue despreciable: en la década posterior a la publicación, EE.UU. experimentó un aumento llamativo de la mortalidad en edades medias de la vida. La evidencia era clara. El sistema se negó a cambiar.

Presentado como discurso presidencial un año después de su seguimiento a 10 años confirmando el vínculo tabaco-cáncer, Hill expuso nueve "puntos de vista" para evaluar si una asociación epidemiológica observada es causal: fuerza, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológico, plausibilidad, coherencia, experimento y analogía. Estos se conocieron universalmente como los "criterios de Bradford Hill" — aunque el propio Hill insistió en que no eran criterios rígidos ni una lista de verificación. Declaró explícitamente que ninguno "puede aportar evidencia indiscutible a favor o en contra de la hipótesis causa-efecto y ninguno puede requerirse como sine qua non" — un matiz consistentemente perdido en el uso posterior. El paper sigue siendo el marco más ampliamente citado para la inferencia causal en epidemiología, directamente relevante para cada debate sobre estudios observacionales, desde nutrición hasta salud ambiental.

Rose trazó la distinción más trascendental en medicina preventiva: entre los determinantes de los casos individuales y los determinantes de las tasas de incidencia. Un pequeño desplazamiento de toda la distribución poblacional de un factor de riesgo (digamos, la presión arterial) produce un beneficio global mayor que tratar solo la cola de alto riesgo. De ahí la "paradoja de la prevención": una medida preventiva que aporta grandes beneficios a la comunidad ofrece poco a cada individuo participante. Esto explica por qué las intervenciones poblacionales (reducción de sal, cinturones de seguridad, fluoración del agua) son tan eficaces y a la vez tan difíciles de vender políticamente. El marco de Rose es fundacional para la política de salud pública, la promoción de salud y el vocabulario conceptual de todo clínico que debe explicar a un paciente por qué merece la pena tomar una estatina sintiéndose perfectamente bien.

Este breve pero enormemente influyente editorial proporcionó la definición canónica de la MBE como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales", integrando la experiencia clínica con la evidencia de investigación externa y los valores del paciente. Crucialmente, Sackett abordó la acusación de que la MBE era "medicina de recetario" insistiendo explícitamente en que la evidencia sin juicio clínico era tan peligrosa como el juicio sin evidencia. El término "medicina basada en la evidencia" apareció por primera vez en 1991, acuñado por Gordon Guyatt; este editorial de 1996 se escribió en parte como respuesta a la creciente reacción en contra. Su importancia reside no en la definición misma sino en la posición filosófica que estableció: que el modo por defecto de la medicina — dependencia de la autoridad, la anécdota y el razonamiento fisiopatológico — era insuficiente y a veces dañino.

Mediante un marco matemático basado en la probabilidad pre-estudio, la potencia estadística, el sesgo y el número de relaciones testadas, Ioannidis argumentó que la mayoría de los hallazgos publicados en muchos campos son probablemente falsos. Articuló seis corolarios: los hallazgos tienen menos probabilidad de ser verdaderos cuando los estudios son más pequeños, los tamaños de efecto menores, las relaciones testadas más numerosas, la flexibilidad del diseño mayor, los conflictos de interés más presentes, y cuando más equipos persiguen el mismo tema candente. El artículo más descargado en la historia de PLoS Medicine, catalizó la toma de conciencia sobre la "crisis de replicación" en toda la ciencia e inspiró movimientos de pre-registro, ciencia abierta y reforma metodológica. Aunque los supuestos del paper han sido debatidos, su mensaje más amplio — que la evidencia publicada merece escepticismo sistemático — se ha convertido en fundacional.

CONSORT estableció que la comunicación inadecuada no era simplemente una molestia sino que estaba empíricamente asociada con estimaciones sesgadas de los efectos del tratamiento. Proporcionando una lista de verificación de 25 ítems y un diagrama de flujo de participantes, transformó cómo se redactan y evalúan los ECA. Más de 400 revistas la han adoptado. Los estudios empíricos confirman que la adopción de CONSORT mejora la calidad de la comunicación. Engendró una familia de extensiones e inspiró la Red EQUATOR de guías de comunicación (incluyendo STROBE para estudios observacionales, PRISMA para revisiones sistemáticas). La idea profunda: la transparencia en la comunicación no es un ejercicio burocrático sino una precondición de la confianza científica.

Antes de GRADE, las guías clínicas utilizaban docenas de sistemas inconsistentes para calificar la evidencia — jerarquías de números romanos, letras, esquemas arbitrarios basados en la autoridad. GRADE proporcionó un marco unificado y transparente que clasifica la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja, y separa la calidad de la evidencia de la fuerza de la recomendación. Considera explícitamente el riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión y sesgo de publicación como razones para degradar la evidencia. Adoptado por más de 100 organizaciones en todo el mundo — incluyendo la OMS, Cochrane y numerosos organismos nacionales de guías — GRADE se convirtió en el sistema dominante para la gradación de evidencia a nivel global. Para la atención primaria española específicamente, el marco GRADE (con Pablo Alonso-Coello de Barcelona entre sus desarrolladores clave) representa una contribución directa a los estándares metodológicos internacionales.

Tras investigar la epidemia de tifus de 1847–48 en la Alta Silesia (hoy Polonia), Virchow concluyó que las causas de la epidemia eran sociales y políticas, no puramente médicas. Recomendó democracia, educación y derechos lingüísticos en lugar de intervenciones médicas. Su aforismo — "La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala" — fundó la disciplina de la medicina social. Su influencia llegó a América Latina a través de su discípulo Max Westenhöfer, cuyo alumno Salvador Allende se convirtió en presidente de Chile. Este es el punto de origen histórico para todo, desde la Declaración de Alma-Ata hasta la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales. Virchow también estableció la célula como unidad fundamental de la enfermedad en Die Cellularpathologie (1858), revolucionando simultáneamente la patología y la medicina social — un doble legado sin parangón en la historia de la medicina.

A menudo reducido a su famosa frase final — "el secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente" — el ensayo de Peabody es en realidad una sofisticada epistemología clínica. Escrito mientras moría de cáncer a los 45 años, afronta una paradoja que no ha hecho sino profundizarse: la creciente especialización puede disminuir la competencia clínica al fragmentar la historia del paciente. Su intuición más profunda concierne a los trastornos "funcionales" (hoy somatización): pacientes cuyo sufrimiento es real pero cuyos cuerpos no muestran lesión. Argumenta que estos pacientes no son anomalías a descartar sino el desafío central de la medicina clínica, porque revelan que la enfermedad no puede entenderse separada de la persona que la padece. Cuidar no es lo opuesto al rigor científico sino su precondición — sin atención relacional, el clínico no puede recoger los datos necesarios para un diagnóstico preciso.

Médico libanés-armenio en la Universidad de Michigan, Donabedian estableció el marco estructura–proceso–resultado que sigue siendo el paradigma dominante para evaluar la calidad asistencial en todo el mundo. Es considerado el padre de la medición moderna de la calidad sanitaria. Su marco parece casi evidente ahora — pero antes de Donabedian, no existía una forma sistemática de pensar sobre qué significaba "calidad" en la atención sanitaria. Cerca del final de su vida, ofreció una coda que trasciende el marco: "El secreto de la calidad es el amor." En esa sola frase, el arquitecto de la medición de la calidad asistencial reconoció que todo su aparato analítico descansaba sobre algo inconmensurable — haciendo eco de Peabody casi siete décadas antes.

Beecher documentó 22 ejemplos de estudios publicados, revisados por pares, en los que los pacientes fueron sometidos a riesgo sin consentimiento — aparecidos en las revistas más prestigiosas, realizados en instituciones líderes. Esto demolió la creencia de la profesión de que la conciencia individual del investigador era protección suficiente para los sujetos de investigación. La idea más perturbadora del paper: las violaciones éticas no estaban ocultas sino publicadas abiertamente, lo que significa que la revisión por pares, la supervisión editorial y la autorregulación profesional habían fallado todas. Seis de siete revisores del NEJM recomendaron no publicarlo — ilustrando precisamente el problema que Beecher exponía. El paper catalizó directamente los Comités Institucionales de Revisión, el Informe Belmont (1979) y las regulaciones federales sobre investigación con seres humanos.

Illich operó a tres niveles de crítica. La yatrogenia clínica documenta el daño directo de las intervenciones. La yatrogenia social describe cómo la medicina coloniza el nacimiento, el envejecimiento, el dolor y la muerte, transformándolos de experiencias existenciales en problemas técnicos. La yatrogenia cultural — su concepto más radical — argumenta que al prometer eliminar el sufrimiento, la medicina destruye las capacidades culturales y espirituales que los humanos siempre han utilizado para enfrentarse a la mortalidad. Su frase de apertura, "el establishment médico se ha convertido en una amenaza importante para la salud", es deliberadamente provocadora, pero el núcleo filosófico es un argumento sobre la autonomía: la salud no es una mercancía dispensada por expertos sino una capacidad de adaptación a la realidad, incluidas las realidades del dolor y la muerte. Sus advertencias sobre la yatrogenia están vindicadas por los datos sobre errores médicos, sobrediagnóstico, polifarmacia y la epidemia de opioides.

La tesis de McKeown plantea la afirmación empírica más trascendental en la historia de la salud pública: el descenso dramático de la mortalidad por enfermedades infecciosas en Inglaterra fue atribuible principalmente a la mejora de la nutrición y las condiciones de vida — no a intervenciones médicas ni siquiera a medidas de salud pública. Sus gráficos mostrando que la mortalidad por tuberculosis, sarampión y otras enfermedades había caído un 80–90% antes de la existencia de vacunas o antibióticos eficaces siguen siendo algunos de los argumentos visuales más poderosos de la epidemiología. Aunque las afirmaciones específicas han sido sustancialmente debatidas (particularmente respecto a las reformas sanitarias), la pregunta fundamental de McKeown perdura: ¿Qué produce realmente salud? Al demostrar que las condiciones de vida importan más que los tratamientos de la enfermedad, sentó las bases de todo el campo de los determinantes sociales de la salud — y planteó el dilema estratégico que aún define la salud pública: intervenciones médicas dirigidas versus inversión social amplia.

El paper de Engel es un desafío ontológico fundamental al dualismo cartesiano incrustado en la medicina occidental. Recurriendo a la teoría general de sistemas, argumenta que la enfermedad opera simultáneamente a través de niveles jerárquicos anidados — molecular, celular, orgánico, personal, familiar, comunitario — y que el reduccionismo a cualquier nivel individual produce no simplemente una comprensión incompleta sino distorsionada. Su afirmación más radical: el modelo biomédico es en sí mismo anticientífico porque excluye variables demostrablemente causales de su marco explicativo. El modelo biopsicosocial redefine lo que cuenta como dato médico legítimo: la narrativa del paciente, el contexto social y la vida emocional se convierten en datos de igual rango que los valores de laboratorio. Hoy incorporado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la OMS y fundacional para el manejo de enfermedades crónicas, la medicina del dolor y la rehabilitación psiquiátrica, el desafío de Engel sigue siendo tan urgente como siempre — las especialidades médicas agudas siguen operando en gran medida bajo el paradigma biomédico.

Adoptada en la conferencia OMS/UNICEF con 134 naciones representadas, Alma-Ata proclamó la salud como un derecho humano fundamental y estableció la atención primaria de salud como clave para alcanzar "Salud para Todos". Definió la APS como "atención sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y socialmente aceptables, hechos universalmente accesibles". Esta fue la primera declaración internacional que vinculó formalmente la salud con el desarrollo social y económico, la equidad, los derechos humanos y la participación comunitaria. Representó un cambio de paradigma de modelos centrados en el hospital y orientados al especialista hacia una atención primaria basada en la comunidad y equitativa. Aunque el ambicioso objetivo de Salud para Todos en el año 2000 no se logró, la declaración reconfiguró fundamentalmente la política sanitaria global y sentó las bases conceptuales para los Objetivos de Desarrollo del Milenio y la Declaración de Astaná de 2018 sobre la renovación de la APS. Para cualquier médico de atención primaria, este es el acta fundacional política y filosófica de la disciplina.

Cassell logra lo que puede ser la clarificación conceptual más importante en la filosofía de la medicina del siglo XX: la distinción rigurosa entre dolor y sufrimiento. El dolor es una señal del cuerpo; el sufrimiento es un estado de la persona — surge cuando la integridad de la personalidad está amenazada o desintegrada. Un paciente con dolor intenso puede no sufrir si el dolor se comprende y es finito, mientras que otro con dolor leve puede sufrir profundamente si amenaza su identidad, sus relaciones o su sentido vital. La implicación radical: si el objetivo de la medicina es solo tratar la enfermedad y manejar el dolor, fracasará sistemáticamente en abordar el sufrimiento y puede incluso causarlo mediante intervenciones técnicamente adecuadas pero personalmente devastadoras. El argumento más profundo de Cassell es que la medicina tiene una ontología empobrecida de la persona — conoce cuerpos pero no personas. Su marco es fundacional para los cuidados paliativos, la filosofía hospice y el concepto de "dolor total" que desarrolló Cicely Saunders.

Farmer tiende un puente entre la teoría de las ciencias sociales y la práctica clínica introduciendo la "violencia estructural" — las estructuras sociales (racismo, pobreza, desigualdad de género, violencia política) que producen sistemáticamente exposición diferencial a la enfermedad y acceso diferencial a la atención. Su movimiento más importante es metodológico: la mirada clínica debe extenderse más allá del cuerpo individual al cuerpo social, y no tener en cuenta las fuerzas estructurales produce una imagen sistemáticamente distorsionada de la causalidad de la enfermedad. Usando la atención del VIH en EE.UU. y Ruanda como casos de estudio, Farmer demuestra que el mismo patógeno produce resultados radicalmente distintos dependiendo de las estructuras sociales. Su concepto de "opción preferencial por los pobres" — tomado de la teología de la liberación — reenmarca la equidad sanitaria no como caridad sino como corrección de la injusticia estructural. Este es el punto terminal intelectual del arco que comenzó con Virchow en 1848: la medicina como inevitablemente política.